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ITI International Team for Implantology

ITI メンバーシップ新規入会用フォーム

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名前をローマ字(半角)で入力してください。(例:Taro)

姓をローマ字(半角)で入力してください。(例:Tanaka)

メールアドレスを入力してください。(半角英数字)

確認のためメールアドレスを再入力してください。(コピーペーストはしないでください)

職種を選択してください。(歯科医師 = Dentist 技工士 = Dental Technician
衛生士 = Dental Hygienist 助手/看護師Dental Assistant/Nurse 大学院生 = Postgraduate※)

選択してください
Dentist
Dental Technician
Dental Hygienist
Dental Assistant/Nurse
Postgraduate

※Postgraduateを選択された場合には事務局よりご確認と書類ご提示のご連絡をさせていただきます。

電話番号を国番号(日本は+81) - 局番(最初の 0 は削除) - 番号の順に入力してください。
固定電話 03-0000-0000 の場合 ⇒ +81-3-0000-0000
携帯電話 090-0000-0000 の場合 ⇒ +81-90-0000-0000

ご希望のメンバーシップ年数を選択してください。2年で10%、3年で15%の割引が適用されます。
大学院生は1年のみとなります。

選択してください

姓を漢字・かな(全角)で入力してください。(例:田中)

名前を漢字・かな(全角)で入力してください。(例:太郎)

所属施設情報

所属されている医院名・大学名・技工所名等を入力してください。

所属されている病院の診療科名、大学の講座名等を入力してください。

所属されている施設の郵便番号をハイフンなしで入力してください。(例:1080014)

所属されている施設の住所を入力してください。
(例:東京都港区芝5-36-7)

ビル・マンション名・フロア等を入力してください。
(例:三田ベルジュビル6F)

記載の条件、価格等は予告なく変更になる場合もございます。
以下をお読みのうえ、チェックを入れてください。

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会費のお支払いに関するご注意

会費のお支払いはクレジットカードのみとなります。
記載いただいたEmailアドレスにクレジットカードお支払いのご案内のメールを、5日以内(平日稼働日)に配信させていただきます。迷惑フォルダーに配信される場合もございますので、お手数ですが、そちらもご確認をお願い申し上げます。

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